記

1. 入会申込書に必要事項をご記入の上、返送くださいますようお願い申し上げます。
2. 入会者は年会費を下記の郵便振込口座までお支払いくださいますようお願い申し上げます。
3. 領収書が必要な方はご連絡ください。
4. 入会申込書は、Ｅメール・ＦＡＸ、または郵送にてお送りください。

∇年会費個人会員　　　　３，０００円　法人会員　　　１０，０００円∇ご寄付ご寄付いただける方も同口座にてお願い致します。∇郵便振込口座口座記号・番号００１６０−３−７４０４０３　口座名「心臓震盪から子供を救う会」

心臓震盪から子供を救う会 入会申込書記載内容

●お名前（法人の方は法人名）
●ご住所
●ＴＥＬ／ＦＡＸ
●Ｅメール
●ご職業・所属（任意）
●その他（ご質問等）

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ＦＡＸの方

FAX 049-224-0180（救命センター）

埼玉医科大学総合医療センター救急科（ER）内准教授室

入会申込書用紙（WORDファイル）

個人会員用

法人会員用

郵送の場合

〒350-8550 　埼玉県川越市鴨田辻道町1981
埼玉医科大学総合医療センター内救急科（ER）
准教授室　輿水　健治「心臓震盪の会」